Norran har tidigare berättat om ärendet som ledde till att regionen anmälde sig själv enligt lex Maria.
Patienten sökte vård för smärtor i mage och bröst under fem veckor innan diagnosen uppdagades. Mannen träffade först en distriktssköterska i augusti 2021 och fick behandling mot magkatarr.
Besvären fortsatte, trots behandling och läkarbesök. Fyra gånger noterades andningsbesvär och/eller bröstsmärtor. De ansågs hänga ihop med magkatarren.
IVO noterar att patienten var på sju läkarbesök och träffade sex olika läkare och bedömer därför att kontinuiteten i läkarkontakten brustit. Men de kan inte konstatera att just detta ledde till fördröjningen i diagnosen.
Slutligen reagerade en läkare och mannen skickades akut till specialistklinik där han fick diagnosen cancer i magsäcken med spridning till andra organ. Han avled några veckor senare.
IVO anser att kraven på god vård inte uppfylldes enligt hälso- och sjukvårdslagen vid hälsocentralen. Det finns en brist i samstämmighet mellan symtom som anmälaren uppger och uppgifter i journalen. Det finns även en brist i samstämmighet mellan symtom som beskrevs vid tidsbokning och i journalen från läkarbesök. IVO anser att patienten borde ha bedömts för symtom som han sökt för.
IVO vet inte varför det brast, men de konstaterar att det inte alltid funnits professionell tolk vid läkarbesöken och uppmanar vårdgivaren att använda sig av detta.