Patienten ifråga uppsökte en akutmottagning i länet med buksmärtor vid tre tillfällen. Sjukvården bedömde initialt att det rörde sig om ett mindre ljumskbråck och mannen undersöktes inte av en urologspecialist.
Nästan en vecka senare undersöks mannen igen, nu med ultraljud, varpå man misstänker en testikelvridning. Det beslutas om en omedelbar operation, men den fördröjs ytterligare en dag. Vid operationen konstateras att testikeln är vriden och har skadats permanent. Händelsen har anmälts enligt lex Maria.