En person med inflammation i gallblåsan uppsökte en akutmottagning i länet och blev inlagd för operation. Patienten skickades dock hem efter att mer akuta operationer gått före.
Några veckor senare sökte patienten vård på nytt, denna gång med misstänkt blodförgiftning.
Patienten flyttades dagen därpå till en intensivvårdsavdelning med en allvarlig infektion och organsvikt, och vårdades i en och en halv månad innan denne slutligen avled.
Enligt Region Västerbotten, som utrett händelsen, hade patienten troligen överlevt om denne opererats akut. Regionen ska också ha tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.