Händelsen ska ha skett i oktober 2024 på ett särskilt boende i Norrans spridningsområde. Det gick magsjuka på boendet. En vårdtagare på boendet larmade tidigt på morgonen då hen hade kräkts i sängen. 

Ingen personal kom och brukaren fortsatte larma. Först efter en timme kvitterades larmet. 

"Brukaren fick ligga i sina egna spyor under en timme. Brukaren kunde i värsta fall ha kvävts av sina spyor", står det i anmälan.

Därtill kunde andra brukare på avdelningen ha blivit lidande eller fått vänta onödigt länge på hjälp.

En utredning visar att personal som skulle komma på morgonen inte dykt upp. Detta märktes först när nästa personal att börja kom till avdelningen. Hen började då försöka få tag i en vikarie. Samtidigt upptäcktes inte larmet förrän 25 minuter efter att det kommit personal.

Boendet hade extra bemanning på grund av infektionsproblemen. Problemet berodde på att rutiner inte följdes eller saknades. Ingen agerade när personal sjukanmälde sig. Det var nattpersonalen som skulle lämna rapport till morgonpersonalen eller kalla in vikarier. Även larmtelefonen borde ha lämnats till annan personal. Därtill befann sig nattpersonalen på fel avdelningar.

Boendet har vidtagit vissa åtgärder. Bland annat har de pratat med personal som inte följt rutinerna och samordnare ska anställas på avdelningar för att underlätta vikarieanskaffning. De ska även ta fram en rutin för att se till att larmtelefonen bevakas när personal inte är på plats.