Det var vid en vårdinrättning i Västerbotten händelsen inträffade. Vid operationen, när en så kallad shunt skulle läggas in, skadades urinblåsan på patienten. Shunten är till för att leda bort vätska. Inte förrän operationssåret började läcka upptäcktes misstaget.
Då opererades barnet akut igen och konsekvenserna av detta ledde till förlängd vårdtid, högre vårdnivå och mycket oro för barnets föräldrar.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risk för att liknande upprepas. Man har dessutom anmält fallet till Ivo enligt lex Maria.