En patient kom in akut med blodiga kräkningar till en vårdgivare i Västerbotten. Efter stabilisering med bland annat blodtransfusioner, utförs akut gastroskopi. Det betyder att en mjuk slang leds ner till magsäcken genom munnen.
Det uppstod svårigheter med att identifiera källan till blödningarna, men flera åtgärder utförs. Trots det får man inte helt kontroll på blödningen och patienten flyttas till annat sjukhus. Inför transporten satte man in en speciell typ av sond. När den ska sättas blåser man även upp en ballong, som hamnade i matstrupen. Detta upptäcktes inte eftersom ingen röntgenkontroll utfördes.
Dagen efter upptäcks detta, men då har redan matstrupen skadats. Trots åtgärder vid specialistsjukhus avlider patienten efter en tids intensivvård. Händelsen är anmäld till IVO enligt lex Maria.
I anmälan framgår att tidsfördröjningen tills felplaceringen av ballongen upptäcktes kan ha bidragit till skadan på matstrupen.