Vården upptäckte en förändring i lungan hos en patient som sökte vård av annan anledning. Närmare undersökningar av förändringen gjordes, men den tolkades som godartad. Men läget för patienten försämrades och hen fick ont och behövde daglig smärtlindring.
Det dröjde ett och ett halv år innan patienten diagnostiserades med spridd lungcancer. Då hade sjukdomsförloppet gått så långt att patienten inte gick att rädda.
Vården skriver i sin anmälan att om patienten fått rätt diagnos från början så är det sannolikt att hen överlevt. Istället fick patienten palliativ vård och avled senare.