Den äldre, multisjuka personen sökte vård på en hälsocentral på grund av bröstsmärtor vid ansträngning. Det gjordes ett EKG och det visade på avvikelser, men hjärtläkare konsulterades inte.
Besvären bedömdes istället bero på reflux, sura uppstötningar, och patienten ordinerades fortsatt behandling med medicin mot detta.
Men efter några dagar sökte hen vård på nytt med förvärrade symtom. En annan läkare bedömde att det rörde sig om kärlkramp och patienten skickades akut till sjukhuset. Där upptäcktes att hen hade en kranskärlssjukdom.
Ärendet har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.