Enligt en utredning som regionen gjort blev en åtgärd, oklart vad, mycket försenad. Den kan ha haft betydelse för patientens återhämtning.
Problemet var en flytt mellan vårdenheter där man inte uppmärksammade att åtgärden skulle ha gjorts.
Vården samlade heller inte sina specialister för att tillsammans bedöma det komplicerade medicinska tillståndet och arbeta fram en behandlingsplan och vem som hade ansvar för vad.
Region Västerbotten konstaterar att patienten inte fick optimala möjligheter att återhämta sig. Det har lett till ytterligare komplikationer som hade kunnat undvikas.
Därför anmäler regionen vården enligt lex Maria.