Personen hade utstrålning i armen och ryggen. Ett EKG gjordes, men förändringar feltolkades och kopplades inte till personens tillstånd.
Därefter skickades hen hem med råd om smärtstillande behandling. Några dagar senare hittades personen död i sin bostad. Dödsorsaken var akut hjärtinfarkt. Nu har händelsen anmälts enligt lex Maria.