Anmälan rör en patient i länet som sökte vård efter att ha fallit och slagit ryggen. Vårdgivaren lade då om patientens sår. Senare sökte patienten vård för andningssvårigheter och smärta, vilket vårdgivaren bedömde som försämring av en kronisk sjukdom. Efter ytterligare försämring undersöktes patienten akut med röntgen, som visade att hen hade fått frakturer på revbenen samt blod och luft i lungsäcken. Patienten fick behandling och återhämtade sig.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.