Det var i december som vård- och omsorgspersonal på ett boende i Norranområdet upptäckte att en vårdtagare mådde dåligt och var yr.
Det visade sig då att blodtrycket var mycket lågt, varför en läkare ordinerade att patientens blodtrycksmedicin skulle plockas bort.
Men så skedde inte och sjuksköterskan som tog emot ordinationen skrev inte heller in det i planeringen för att meddela dem som tog över.
Kort därefter föll patienten och ådrog sig en fraktur. Patienten opererades, men hade svårt att komma tillbaka efter det och avled ett par veckor senare.
Åtgärder har vidtagits och ska följas upp. Den aktuella sjuksköterskan är inte längre i tjänst.