Det var i början på förra året som en äldre patient som fått en knäprotes inopererad föll i en trappa kort efter hemkomsten. Operationssåret började blöda och ambulans tillkallades. Såret lades om, men inte i en steril miljö, vilket är rutin efter protesoperationer. Vid ambulansutryckningar råder emellertid inte samma rutin vid blödningar. Senare konstaterade vården att såret blivit infekterat, rapporterar VK.
Händelsen har anmälts till Ivo. Dit anmäls händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Knät röntgades efter fallet, men inte heller då uppdagades det att det fanns tecken på att det uppstått en inre komplikation i såret, som inte läkte som det skulle.
Eftersom det fanns en större risk för infektion hos patienten sattes antibiotika in. Det är emellertid inte enligt rutinerna att ge patienten antibiotika innan det klarlagts vilka bakterier som ligger bakom den infektion som finns i såret efter operation.
– Infektionen tog överhanden och gick inte att bemästra, varken med operation och byte av protes eller antibiotika, säger chefsläkaren.
Såret var fortfarande inte bra efter flera dygns vård. En ny operation genomfördes. Då ska patienten emellertid ha fått en ny skada i samband med att hud flyttades från vaden.
– I anslutning till den här åtgärden skadar man oavsiktligt hälsenan vilket resulterade i att patienten var tvungen att ha gips en tid efteråt.
Under hela förloppet flyttades patienten mellan olika sjukhus och avdelningar.
– Alldeles för mycket, konstaterar chefsläkaren.
– Det är ett långt förlopp och patienten blir flyttad många gånger. Det gör att man kan missa viktig information under resans gång. Och det blir alltid olyckligt för patients eget lidande att bli flyttad många gånger. Man måste upprepa information, berätta igen. Det ska dokumenteras och det finns många tillfällen där man kan tappa bort information på vägen. Det gäller generellt, säger chefsläkaren.
– Det var en tid då det var väldigt trångt om vårdplatser. I synnerhet på våra akutplatser.
Vid ett tillfälle stämde inte utskrivningsanteckningarna när patienten anlände till en ny vårdplats. Även listan över patientens läkemedel var bristfällig. Det berodde på att sjukhusen hade olika rutiner för uppföljning och ansvar, enligt chefsläkaren som säger att misstagen uppdagades omgående. Patienten fick inte fel medicinering som följd av misstagen, understryker läkaren.
I samband med att ärendet har utretts uppger läkaren att rutinerna setts över.
– I och med den här utredningen så har det ändrats ganska många detaljer och rutiner och pm. Det lyfts hela tiden i inte bara vår region utan i alla regioner behovet av att kunna vårda patienterna på samma enhet så långt som möjligt.
Patientens möjlighet till rehabiliterande träning har försenats i samband komplikationerna. På längre sikt skulle patienten kunna få gångsvårigheter till följd av det inträffade, rapporterar VK.