En patient drabbades av akut hjärtstopp och återupplivades. Hen togs först till ett sjukhus i sin hemregion. Men personen behövde en akut ballongvidgning av kranskärl. Därför kontaktades närmaste större sjukhus i Västerbotten.
Men eftersom det var hög beläggning där kunde sjukhuset inte ta emot patienten, enligt jourerna. Istället måste hen transporteras till ett annat sjukhus.
Det har nu gjorts en utredning av händelsen som visar att rutinen för transport av patienter som har akut behov av ballongvidgning inte var känd bland alla inblandade jourer.
Därmed blev det en fördröjning och åtgärden genomfördes inte på närmaste sjukhus med högst kompetens. Patienten utsattes därför för en ökad risk för allvarlig vårdskada.