Patienten fick bröstsmärtor efter att ha skottat snö. Ambulans larmades och kom snabbt till platsen där patienten undersöktes med EKG.
– Signalen som man då fick ingav en stark misstanke om hjärtinfarkt, berättar Maria Thorén Örnberg, chefläkare, för VK.
Det finns dokumenterat att patienten flera gånger fick frågan om han ramlat och slagit sig.
– Om man har ramlat kan man ha en blödning någonstans i kroppen och får man då blodförtunnande medicinering kan det ge upphov till en större blödning.
Patienten förnekade att han ramlat.
– Då fattades helt riktigt beslutet att ge patienten kraftigt blodproppsupplösande behandling för att minska hjärtskadan, säger Maria Thorén Örnberg.
Men patienten tappade blodtryck, blev sämre och flyttades till intensivvårdsavdelning.
– Då säger patienten att han ramlat från taket.
Det framkom nu att personen hade fallit från ett tak i samband med snöskottningen, ett fall på cirka tre meter.
Behandlande läkare misstänkte en blödning i buken och patienten togs snabbt till operation, men avled trots intensivvård.
En granskning efteråt visade på ett tekniskt fel i mjukvaran i EKG-utrustningen. Det gjorde att undersökningen indikerade misstanke om hjärtinfarkt och att patienten behandlades därefter.
Mjukvaran byttes efter några dagar i alla ambulanser.
Regionen har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Det har även gjorts en lex Maria-anmälan.