Patienten, som är multisjuk och äldre, kom in till ett sjukhus i länet efter att ha ramlat i hemmet.
Men två dagar senare föll patienten ytterligare två gånger – och fick då en axelskada.
Brister fanns i fallriskbedömningar och förebyggande åtgärder. Patienten bedöms dessutom ha utsatts för lidande och fick förlängd vårdtid, men enligt regionen går det inte att med säkerhet säga att fallen kunde ha undvikits.
Nu har händelsen anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för granskning enligt lex Maria.