Det rör sig om en sedan tidigare hjärtsjuk patient som genomgick en planerad operation. Efter operationen fick patienten njursvikt och problem med blod i urinen. Patienten opererades igen för att åtgärda problemen, men hen försämrades efteråt med allvarlig påverkan på vitala organ.
En akutundersökning visade att det kunde vara en skada på blåsan, och efter ett samråd genomfördes en ny operation. Trots intensiv eftervård avled patienten, skriver Region Västerbotten.
En utredning av händelsen visar att man brustit i uppföljning av insatta åtgärder – och i kommunikationen i samband med njursvikten och behandlingen av blod i urinen.
Enligt regionen går det inte att bedöma om en tidigare undersökning av blåsan hade förändrat utgången för patienten, men utgångsläget inför den andra operationen bedöms sannolikt ha varit bättre.
Region Västerbotten skriver att man har tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.