Tanken var att tillämpa ett läkemedel som orsakar sammandragningar av livmodern, men det förväxlades med ett muskelavslappnande medel.
Så fort misstaget upptäcktes vidtogs åtgärder för att säkerställa andningen hos patienten i Västerbotten. Fram till dess tvingades den nyblivna mamman lida.
Händelsen har utretts och det har konstaterats att förväxlingen skedde i en stressad situation med flera inblandade. Dessutom ska läkemedelsampuller med liknande färg och form ha förvarats nära varandra i samma kylskåp.
Ärendet har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg samt Läkemedelsverket.