Proverna visade brist på sköldkörtelhormon, men följdes inte upp under vårdtiden eller vid de regelbundna återbesöken. Vid ett återbesök drygt två år senare hade allmäntillståndet försämrats och patienten remitterades vidare. Prover som togs visade avvikande svar.
Patienten hänvisades till sjukhus och fick behandling med bland annat sköldkörtelhormon. Under vårdtiden konstaterades att patienten hade spridd cancer och försämrades successivt och avled. Om sköldkörtelhormonprover följts hade man tidigare kunnat sätta in behandling och patienten hade med stor sannolikhet haft ett bättre allmänmående sin sista tid i livet. Händelsen är anmäld som Lex Maria.