En patient opereras för ljumskbråck på höger och vänster sida med hjälp av titthålsteknik på ett sjukhus i Västerbotten.
I samband med att operationsbordet vinklas för bättre insyn i bukhålan, glider patientens överkropp av bordet. Andningsvägen säkras direkt och operationen fullföljs och bukhålan inspekteras utan skador.
Efter operationen uppstår vissa rygg- och röstproblem och patienten utreds och behandlas.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.