Det var förra sommaren som kvinnan sökte vård på en vårdinrättning i Västerbotten för svåra magsmärtor. Urinprov och snabbsänka togs men proven visade inte visade något. Inte heller kände läkaren på magen, vilket han däremot uppgav i journalen.
Kvinnan fick trots det diagnosen urinvägsinfektion och ordinerades vila och antibiotika.
Tre dagar senare bedömde en annan läkare att kvinnan behövde skickades akut till Lycksele lasarett. Där konstaterades att hon hade tarmvred. Fem dagar senare avled hon i sviterna av detta.
IVO har granskat fallet och konstaterar att den första läkaren brustit i sin bedömning, något som vårdgivaren måste beakta i sitt patientsäkerhetsarbete.