Den aktuella händelsen utspelade sig på ett sjukhus i länet. Vilket sjukhus vill Region Västerbotten inte gå ut med av hänsyn till den avlidna patienten och anhöriga.
Den äldre kvinnan fick vård för cancer och som en del i den gavs lokal strålbehandling under narkos. Hon fick medicinering inför den aktuella behandlingen, liksom lugnande och smärtstillande medicin under ingreppet.
Det strålskyddade rum som används för behandlingen ger begränsad möjlighet till övervakning. När personalen gick in till kvinnan efter cirka en halvtimme fann de henne livlös.
Hjärt- och lungräddning utfördes och kvinnans hjärtverksamhet kom i gång igen, men hon visade ändå inga livstecken då hon fått allvarliga hjärnskador.
Efterhand fattades beslut om att avsluta intensivvården, och kvinnan konstaterades avliden.
Nu har händelsen anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria. Bengt Andersson är chefläkare vid sektionen för kvalitet och patientsäkerhet och den som tog beslutet att sända ärendet vidare till IVO.
Han förklarar att regionens egen utredning av fallet visar att man inte kan utesluta att kvinnan avlidit till följd av en felbedömning gällande den medicinering hon gavs inför och under strålbehandlingen.
– Det är väldigt ovanligt att man avlider under de här omständigheterna, säger Bengt Andersson och fortsätter:
– Vi vet inte exakt vad det här har berott på, men vi kan inte utesluta att det kan ha bidragit att hon sammantaget fick ganska mycket medicinering, höga doser av såväl lugnande som smärtlindrande, i samband med behandlingen.
Strålbehandlingen som sådan ser han inte som någon utlösande faktor, snarare som en komplicerande omständighet.
– Då måste man befinna sig i ett sådant här strålskyddat rum så att inte andra utsätts för den här strålningen, inklusive personal, säger han.
Sammantaget görs bedömningen att dödsfallet möjligtvis hade kunnat undvikas, varför man nu för ärendet vidare till IVO för vidare utredning.
– Det vi tänker oss i första hand är att man skulle ha gjort mer noggrann övervägning av smärtlindringen och givit lägre doser, eller att man haft en annan typ av övervakning, även om det fanns begränsningar i det på grund av den här behandlingen, säger Bengt Andersson.