Anmälan gäller medicinavdelningen vid Skellefteå lasarett samt medicin-, Röntgen- och Thoraxavdelningen vid NUS i Umeå. Händelsen anmäldes till IVO och utreddes enligt lex Maria.
Det var i april som patientens centrala venkateter, så kallad CDK, gled ut under en dialysbehandling. Katetern byttes därför ut på sjukhuset. Men under en kontrollröntgen upptäcktes att den hamnat fel och låg i hjärtsäcken.
Man planerade då att flytta patienten till ett annat sjukhus för att åtgärda problemet. Men brister i kommunikationen ledde till att patienten under natten vårdades på ett sjukhus som saknade hjärtkirurgisk kompetens.
”Inga komplikationer uppstod i detta läge, men patienten bedöms ha utsatts för risk för allvarlig vårdskada.”, står det i lex Maria-anmälan.
Dagen efter transporterades patienten till ett annat sjukhus där en öppen operation genomfördes. Efter operationen drabbades patienten av en infektion som krävde behandling och resulterade i förlängd vårdtid. På grund av detta drabbades patienten av en allvarlig vårdskada som kunde undvikits, enligt lex Maria-anmälan.
Efter händelsen har rutinerna kring återinsättningar av CDK-katetrar ändrats. De utförs nu på en klinik med rätt kompetens, enligt anmälan.
IVO har valt att avsluta ärendet. De anser att vårdgivarna anmält och utrett händelsen och att de vidtagit de åtgärder som krävs för att förhindra att liknande händelser inträffar.