När kvinnan kopplades upp till en CTG-mätare upptäcktes avvikelserna.
Kvinnan, som var i graviditetsvecka 40, hade på grund av riskfaktorer och medicinska besvär följts kontinuerligt av mödra- och förlossningsvården under den avslutande delen av graviditeten.
När hon kom in till förlossningsavdelningen kopplades hon upp till CTG, som visade avvikelser. Även ultraljudet indikerade avvikelser, men vårdpersonalen bedömde resultaten som osäkra och ville diskutera fallet på ronden för att besluta hur man skulle gå vidare.
Bakjouren kontaktades två timmar efter ultraljudsundersökningen och kvinnan och hennes partner upplevde att de fick bristfällig information kring resultaten och blev oroliga.
I samband med ett toalettbesök kopplades kvinnan bort från övervakningsutrustningen och när den senare kopplades på igen hördes inga fosterljud. Efter ytterligare kontroller kunde vårdpersonalen konstatera att fostret dött.
Region Västerbotten har utrett händelsen och tagit fram åtgärder för att minska risken för att det händer igen. Händelsen har också anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.