En person med mycket högt blodtryck remitterades från en hälsocentral och lades in på vårdavdelning i Västerbotten där det gjordes utredning och blodtrycksbehandling. Även en fallriskbedömning gjordes och patienten fick instruktioner om hur larmet på rummet fungerade.
Patienten hittades under kvällen på toaletten efter ett fall och hade fått frakturer på axel och höft. Det är oklart om patienten försökte larma, men en efterkontroll visade att ringklockan för larm inte fungerade.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Ärendet har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.