På grund av bröstsmärtor sökte en person vård på en av Västerbottens hälsocentraler. Inget EKG togs vid undersökningen. Två veckor efter besöket hade patienten försämrats och hen sökte akut vård. Det visade sig att en delning av kärlväggen hade bildat ett stopp i ett av hjärtats kärl. Det kunde då åtgärdas med gott resultat.
Det är oklart om EKG hade kunnat påvisa några förändringar vid det första läkarbesöket, men det går inte att utesluta att patientens tillstånd hade kunnat upptäckas tidigare. Därför gjordes en lex Maria anmälan.
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.