Patienten kontaktade hälsocentralen efter att ha fått ont i bröstet med smärta som strålat ut till armarna och illamående kvällen innan.
Vårdpersonalen tyckte att patienten skulle uppsöka akuten, men patienten ville besöka hälsocentralen. En sjuksköterska fick hjälp av en läkare med att EKG-undersöka och bedöma patienten. Dennes besvär tolkades som gallbesvär och patienten bokades in för ett nytt besök för planering om fortsatt utredning.
Samma kväll uppsökte patienten en av länets akutmottagningar och där upptäcktes det att personen hade en hjärtinfarkt.
Landstinget har nu utrett fallet och tagit fram åtgärder för att samma sak inte ska hända igen. Ärendet har även anmälts enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg för granskning.