Vid den första kontakten med den privata vården visade en ultraljudsundersökning förstorade körtlar. En månad senare fick patienten veta att det fanns en misstanke om cancer och att fler prover behövde göras.
Patienten befann sig då på annan ort i Sverige och de fortsatta undersökningarna gjordes där av en vårdgivare som hade avtal med försäkringsbolaget.
Det gjorde att det ytterligare drog ut på tiden och när man såg att kompletterande undersökningar behövdes hänvisades patienten till den offentliga vården.
Först tre månader efter första besöket och efter kontakt på sjukhuset remitterades patienten för påskyndad utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Då visade det sig att hen hade cancer i svalget samt spridning av metastaser i lungorna.
Att utredningen fördröjdes bidrog till en sent ställd diagnos och patienten fick därför inte rätt behandling i tid.
Efter en tids palliativ vård avled patienten. Region Västerbotten har utrett händelsen och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Händelsen har också anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.