Avled på grund av syrebrist.
Patienten som tidigare haft långvariga buksmärtor och opererats i buken skulle opereras med titthålskirurgi på grund av misstänka sammanväxningar mellan tarmar.
Sex dagar efter titthålskirurgin kommer patienten in på grund av akuta buksmärtor, påverkat allmäntillstånd och svår infektion. Det misstänks om ett hål i tarmen som bekräftas vid en operation. Patientens tillstånd är kritiskt och kräver en långvarig respiratorvård. För att underlätta detta beslutas det om att sätta in en kanyl i lufstrupen.
När patienten ska vändas så rubbas kanylen och luftvägarna är inte längre fria. Trots intensiva och snabba åtgärder kunde inte fri luftväg skapas och patienten avlider.
Region Västerbotten har därefter utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.