En nyopererad patient ramlade vid hemkomst, och började blöda kraftigt ur operationssåret. Personen lades in på en vårdavdelning men fick upprepade gånger byta vårdenhet, trots att patientens värden inte var stabila. Konsekvenserna blev en djup sårinfektion och därför ytterligare en operation.
I lex Maria-anmälan beskrivs att rutiner frångicks, alternativt inte fanns tillgängliga. Man bedömer att komplikationerna troligen hade förhindrats om man haft tidig kontakt med operatör och undvikit förflyttningen av patienten. I dessa riskerar information att falla bort.
Bristerna i hanteringen orsakade patienten förlängd vårdtid och onödigt lidande, enligt anmälan.