Kvinnan blev mycket orolig av upplevelsen under och efter kejsarsnittet.
I anmälan, som skickats till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, framgår att händelsen hade kunnat leda till allvarlig vårdskada.
En kvinna skulle förlösas vid Norrlands universitetssjukhus men barnet låg fel och beslut togs om att göra ett akut kejsarsnitt. Komplikationer uppstod och det tog 23 minuter att få ut barnet, som då var mycket medtaget.
Situationen i rummet beskriv som kaotisk i utredningen. Personalen var stressad och kommunikationen fungerade inte, enligt utredningen. På ett ställe beskrivs stämningen som "hätsk".
Dålig smärtlindring
Samtidigt var den blivande mamman vaken under hela förloppet, som hon upplevde som traumatiskt. Hon bad om att sövas, men av olika anledningar gick det inte.
Efteråt beskriver hon upplevelsen så här:
"Det mest traumatiska med förlossningen var smärtan efter barnet kom ut och känslan av att personalen inte förstod varandra, bara skrek åt varandra."
Smärtlindringen slutade att verka när hon skulle sys ihop efteråt då allt drog ut på tiden.
Efter att barnet kommit ut bad hon om sövning igen "Jag ville bara få försvinna från den där situationen och vakna när allt var över."
Brist i kommunikation
Det fanns, enligt utredningen, flera orsaker till att förlossningen blev så kaotisk. Bland annat var arbetsbelastningen hög, det brast i teamsamarbete, personalen var uppjagad och tonläget mellan personal "var inte ok". Kommunikationen fungerade inte mellan operatörer, barnmorska och narkospersonal.
Operationen dröjde också på grund av ett traumalarm och personal byttes mitt i den akuta situationen.
I utredningen, som är på ett 50-tal sidor, ges ett antal förslag på förbättringar, som i huvudsak handlar om att träna på rutiner och kommunikation vid oförutsedda akuta situationer samt förbättrad kommunikationen till narkospersonal. Flera av förbättringarna har redan införts.