När en vårdtagare inte är på plats då personal kommer på besök, säger rutinerna att anhöriga ska kontaktas. Denna gång skedde inte detta. I lex Sarah-anmälan framgår att rutinen brast, och det fanns en akut risk för den berörda som hittades kall utomhus.
Verksamheten ska nu påminna om den rutin som finns.