Det började med att vårdtagaren behövde hjälp vid 03-tiden på natten och larmade. När ingen kom klev hen upp ur sängen själv men ramlade och hamnade på golvet. Vid 06-tiden hörde personal att någon ropade och hittade vårdtagaren på golvet. Sjuksköterska larmades och vårdtagaren fick ligga kvar tills dagpersonal kom och sjuksköterskan gjort sin bedömning.
Vårdtagaren har själv kunnat berätta om händelsen och personal har tagit fram larmrapport som bekräftar berättelsen. Undersköterskan som anmält händelsen uppger att det brustit i stöd och information till vårdtagare och personal.