Minuter efter hemkomsten från lasarettet utökades behovet av insatser, skriver anmälaren. Men patienten fick ändå en svår tid i sitt hem, och omvårdnadspersonal tog snart ett beslutet att skicka tillbaka personen till sjukhus igen, där hen snart avled.
Bristen beskrivs delvis bero på att patienten inte utretts eller behandlats klart, då hen fick lämna sjukhuset. I anmälan föreslås att ”procedurer och rutiner behöver ses över, men även organisatoriska delar.”
Under frågan vilken konsekvens bristen fått får den berörda, svarar anmälaren: ”Individen blev tvungen att genomlida en ovärdig sista tid i livet fylld med osäkerhet.”