Under tre års tid ska personen vid ett flertal tillfällen ha sökt vård på både hälsocentral och kvinnoklinik.
Magont, trötthet, viktnedgång, förändrad avföring och järnbrist var några av de symtom som personen hade. Trots besvären blev inte personen remitterad till kirurgen i tid, och fick bland annat höra att järnbristen berodde på riklig mens.
När cancerdiagnosen väl upptäcktes hade den spritt sig så pass mycket att personen inte kunde botas och dog i år till följd av sjukdomen.
En anledning till varför man missat att remittera personen till rätt vård kan, enligt utredningen, vara att personen sökts sig till olika professioner, och att det därför varit otydligt var behandlingsansvaret låg.