Att personen skulle få hjälp med läkemedelshantering i hemmet var planerat, men nådde inte ut till all personal som skulle utföra insatsen.
Det ledde till att personen, som bland annat behövde blodförtunnande medicin och läkemedel mot diabetes, blev utan medicin i drygt två dygn.
Upptäckten gjordes av personal som besökte personen för att ge medicin och då såg att läkemedel för de senaste två dagarna inte hade signerats.
– Tack vare att våra medarbetare rapporterar den här typen av avvikelser så ges vi möjlighet att utreda händelser och försöka förstå vilka orsaker som kan ligga bakom, säger Louise Lundholm, medicinskt ansvarig sjuksköterska vid Skellefteå kommun.
Hon tillägger.
– Vi kan inte heller se att personen farit illa kopplat till den här händelsen.
När händelsen uppdagades kontaktades läkare och därefter har Skellefteå kommun utrett händelsen.
Man hittade då en rad orsaker som bidragit till att situationen uppstod.
Att personen var ny för arbetsgruppen och att pärmar inte förvaras i hemmet hos de som enbart är i behov av läkemedelshantering, var några orsaker. Stress samt att läkemedelsskåpet inte var synligt placerat anses också ha bidragit.
– Det är kombinationen av de här sakerna som gör att vi sammantaget ser en risk som vi då kan lära oss av, säger Louise Lundholm.
Händelsen har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria och kommunen har också vidtagit vissa åtgärder för att minska risken för att det händer igen.