Det är inspektionen för vård och omsorg, IVO, som lyfter bristen i ett beslut. IVO anser att vårdgivaren inte haft tillräcklig uppsyn av patienten, som lyckats klättra över ett stängsel och falla från hög höjd. Fallet resulterade i att patienten fick en fraktur.
Bakgrunden till patientens flyktförsök hade att göra med att hen fruktade en injektion som snart skulle ges. Patienten hade sovit dåligt och varit orolig och rädd dagarna innan olyckan inträffade.
Lena Pettersson, verksamhetschef vid kliniken, berättar för IVO att man kort efter händelsen höjde staketet i fråga.
IVO påpekar i beslutet att de inte fått svar på hur patienten kunnat avvika.