I slutet av juli inträffade en händelse hos brukaren som gjorde att stödteamet kontaktade psykiatrin, som i sin tur begärde handräckning av polis. Brukaren blev då upprörd och arg på teamet. Efter det kunde personal inte få tag på brukaren via telefon och hembesök.
Personen dök inte heller upp på ett inplanerat läkarbesök. En psykiatriöverläkare gjorde då ett hembesök utan att personen gick att kontakta och kallade på polis. När de gick in hittades brukaren avliden.
Av anmälan framgår att det saknas rutin inom socialpsykiatrin för hur personal ska agera om de inte får tag i en brukare och ärendet rubriceras som brist i utförande av insats.