Personal hann inte med att vaka över de äldre.
Det var en fredagskväll som personalen på boendet upptäckte att de inte skulle räcka till. Två vårdtagarna var i dåligt skick och behövde vak. Personal tvingades ringa ut mer behörig personal.
Enligt personal, som gjort anmälan, visste cheferna innan helgen om att personerna skulle bli sämre. Trots det hade de endast planerat att en person skulle arbeta med vak och enbart under sammanlagt tio timmar under helgen.
Enligt anmälan fick en vårdtagare på grund av detta ”ligga ensam med sin dödsångest”. Personalen hann heller inte prata med eller vara stöd för de anhöriga ”som faktiskt satt där”.
Som förslag på åtgärder anges högre bemanning, fler vikarier och att chefen ansvarar för att behörig personal finns på enheterna.
Händelsen inträffade 22–24 februari i år.