Äldre glömdes bort. Händelsen är nu utredd.
Det var när kvällspersonalen anlände som man upptäckte att insatser uteblivit. Hos en av de äldre hade ett inkontinensskydd inte bytts på flera timmar. Ytterligare en person hade blivit utan sin morgonmedicin och en tredje person som behövde vila, hade fått sova i sin rullstol under dagen.
Händelserna har nu anmälts och utretts enligt Lex Sarah.
Systemfel
Utredningen visar att det finns flera orsaker till misstagen. En av insatserna hade exempelvis inte blivit känd för alla i personalen, och det tycks också finnas problem i det system där insatser ska ”kvitteras.” Det innebär att det är svårt för dem som arbetar att se vilket arbete som är utfört, och vad som återstår.
Hög arbetsbelastning
I utredningen konstateras att något liknande skulle kunna inträffa igen. Nu ska verksamheten försäkra sig om att det system för arbete man använder, utnyttjas på rätt sätt. Personal beskriver att det den sista tiden varit en tuff arbetsbelastning på avdelningen, att personalomsättning och sjukfrånvaro varit hög.
Efter avslutad utredning bedöms händelsen som ett missförhållande. Bedömningen görs enligt en femgradig skala, som går från ”avvikelse eller brist”, ”missförhållande, ”påtaglig risk för allvarligt missförhållande” och ”allvarligt missförhållande.”