IVO har utrett ärendet efter klagomål och har hittat flera brister. Dels var larmkedjan inte tydlig för inblandad personal och det fanns inte rätt medicinsk kompetens på plats.
Eftersom larmkedjans rutiner inte var tydliga blev vården fördröjd. Rätt läkare kallades inte in. En AT-läkare var först på plats. Hen arbetade på akuten och hade ensam ansvaret på kirurgavdelningen. Bakjouren fanns hemma. IVO anser att vårdgivaren därmed gav AT-läkaren samma ansvar som en legitimerad läkare, vilket de anser strider mot hälso- och sjukvårdslagen. Det skriver myndigheten i ett förslag till beslut.