Patienten kom till sjukhuset efter att ha skadat sig i samband med ett fall. Under tiden hen opererades drabbades patienten av en stroke. Detta missades av vården och upptäcktes först några dygn senare, när patienten inte vaknade som väntat efter att ha varit sövd.
Då gjorde man en röntgenundersökning och man upptäckte att patienten drabbats av en stroke i samband med fallet som hen kom in till sjukhuset för från första början.
I sin anmälan till IVO skriver regionen att det är brister i dokumentationen och kommunikationen som ligger bakom missen, men även bristande magnetkameraundersökning under jourtid.