Händelsen, som inträffade i slutet av januari, har nu anmälts enligt lex Sarah. I anmälan framgår att när vårdtagaren hittades på morgonen var hen kall och frös och hade sår på kroppen efter att ha ramlat någon gång under natten.
Samtlig personal har efter händelsen gått genom rutiner på natten gällande tillsyn av vårdtagaren i fråga. Missförhållandet beskrivs som brister i utförande av insatser, samt brister i rättsäkerhet vid handläggning och genomförande.
Under rubriken förslag på åtgärder har anmälaren skrivit att det kunde göras stickprov på insatser nattetid.