En person hade haft kroniska depressioner sedan många år med tankar om självmord. När måendet försämrades togs beslut om tvångsvård i psykiatrin i Skellefteå på grund av suicidrisk, men vårdtiden blev kortare än tidigare planerat.

Personen bedömdes, skrevs ut och fick gå hem, efter önskemål. Sedan blev något fel i kommunikationen med personens hemklinik i Södra Lapplands sjukvårdsområde. Det skickades en bevakning för uppföljning efter tvångsvården, men bevakningen missades, enligt regionens egen utredning.

Patienten sattes upp på en väntelista vid hemkliniken och ett återbesök var inplanerat sju veckor senare. Men bara cirka tre veckor senare meddelade en närstående att personen tagit sitt liv. 

Regionen har själv anmält händelsen som utspelade sig i början av 2024 till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. 

Den egna utredningen visar att det finns brister i överföring av information mellan de inblandade enheterna. Bland annat saknades information som flaggar för en snar uppföljning av utskrivna patienter från slutenvården. Det saknades även bra rutiner för överrapportering mellan slutenvård och öppenvård och det saknades en sammanhållen vårdkedja för den aktuella patientgruppen.

– Det är beklagligt det som hände. Och det ska inte hända, säger Fredrik Renberg, verksamhetschef vid psykiatrin i Skellefteå.

Felet ska ha skett när patienten skulle sättas upp på en väntelista hos den mottagande kliniken. Fredrik Renberg berättar att det finns rutiner för överföring mellan slutenvård och öppenvård, men att det här skett en miss som kan tillskrivas den mänskliga faktorn.

– Klinikerna har tillsammans diskuterat hur vi ska säkra upp och bli ännu tydligare i överlämningen när det gäller akuta fall så att man inte kan göra fel, säger Fredrik Renberg.

Han påpekar också att regionen i april inför ett nytt journalsystem som han tror kommer att göra arbetet smidigare.

I anmälan konstaterar chefsläkaren som gjort anmälan att det är svårt att veta om ett tidigare återbesök hade förändrat utgången, men att patienten borde ha följts upp tidigare.