Den äldre mannen fick inte tillräckligt att äta och dricka på det särskilda boendet.
Norran har tidigare berättat om fallet och döttrarnas berättelse om hur deras far vanvårdades på äldreboendet.
Pappan svalt på äldreboendet i Skellefteå: Dog senare på sjukhusEfter tolv dagar på boendet var mannen så avmagrad att en av döttrarna kände sig nödd att skicka honom akut till lasarettet.
”Jag kände knappt igen min egen pappa”, berättar hon i ett brev till IVO. Vanvården ledde till svåra skador i kroppen som inte kunde åtgärdas och mannen avled.
Kommunikationsbrist
IVO har utrett ärendet och riktar nu kritik mot omsorgen på äldreboendet. De anser att socialnämnden brustit i att säkerställa en fungerande samverkan mellan äldreboendets omsorgspersonal och sjuksköterskor gällande patienten.
Kräver åtgärder efter rapporter om missförhållanden på äldreboendeOmsorgspersonalen observerade att mannen hade svårt att inta mat och dryck men det rapporterades inte direkt till sjuksköterskorna. IVO anser därmed att kraven på god vård inte har uppfyllts.
Det fanns även brister i dokumentationen. IVO anser också att deras utredning försvårats avsevärt på grund av brister i den sociala dokumentationen kring mannens omsorgsinsatser.
”Vi har satsat hårt för att Höjden ska bli bra”Det fanns exempelvis inte dokumenterat i patientjournalen att patienten sällan drack upp de ordinerade näringsdryckerna.
IVO anser däremot att sjuksköterskorna agerat adekvat i efterförloppet av patientens fall. Den läkare som konsulterades klandras heller inte för den bedömning som gjorts av hälsotillståndet. Bedömningen byggde på uppgifter som sjuksköterskan hade tillgång till.
Som orsaker till bristerna pekar den medicinskt ansvariga sjuksköterskan på att semesterperioden innebar ökad belastning på äldreboendet då det är lägre bemanning av sjuksköterskor och fler medarbetare utan grundläggande kunskaper.