Patienten hade drabbats av en fraktur och tryckskada. Den senare tros ha uppstått på grund av begränsad mobilitet efter frakturen. När fallet skedde kontaktades en sjuksköterska som efter att ha ställt rutinmässiga frågor bedömer att det inte skett någon kroppsskada.
I anmälan uppges att omvårdspersonalen fått muntliga instruktioner att ta kontakt med sjuksköterska igen om patienten inte blir bättre. När patienten senare blir sämre tar omvårdspersonalen ändå inte kontakt med vården. Patienten gick utan behandling och smärtstillande i fyra dagar innan hen undersöktes av sjuksköterska. Händelsen är nu anmäld enligt lex Maria.