Balkongen fanns i dagrummet på enheten. Vårdtagaren, andra boende och personal satt tillsammans där men något hände inne som fick personal att lämna balkongen. Vårdtagaren klättrade då upp på en stol och hoppade över kanten. Det var ett fall på två meter. Hen klagade sedan på ont i nacken, men hen behövde inte uppsöka sjukhus.
Anledningen till att vårdtagaren hoppade var att hen ville ut på promenad, något som minskat i och med coronapandemin. En anhörig har inte kunnat gå med vårdtagaren på grund av detta.
Enligt utredningen har pandemin förändrat situationen för många vårdtagare då möjligheten att träffa anhöriga har minskat. Att kompensera helt för detta är inte möjligt. För den här vårdtagaren förändrades situationen påtagligt.
Det framkommer även att det inte gjorts någon risk- och konsekvensanalys av hur besöksförbudet påverkar vårdtagarna eller för balkongvistelser. Boendecheferna fick en uppmaning att be kontaktpersonerna göra en plan för hur kontakten med anhöriga ska lösas under förbudet. Men någon sådan plan fanns inte hos vårdtagaren.
Utredningen utesluter inte att något liknande kan inträffa igen och föreslår flera åtgärder. Det handlar bland annat om att upprätta en risk- och konsekvensanalys för balkonger och riktlinjer för nyttjande. Vårdtagaren ska även få chans till fler promenader.
Händelsen bedöms som ett allvarligt missförhållande då den hade kunnat leda till svåra konsekvenser för vårdtagaren.