När hemtjänsten kom till brukaren hade hen fallit och fått ett sår i bakhuvudet. Brukaren ska även ha svimmat av fallet. Hemtjänsten ringde ambulans, men enligt en utredning av SOS alarm skickades ingen, trots att det fanns disponibla i Skellefteå.
Två gånger till ringde hemtjänsten och larmade även om att brukarens tillstånd försämrades. Men ingen ambulans dök upp.
Först när de ringde för fjärde gången hände något. Ingen ambulans kom, men en ambulanshelikopter fick i uppdrag att hämta patienten.
Enligt utredningen brast den ansvariga ambulansdirigenten då hen inte följde de anvisningar som gäller.