Vid besöket på hälsocentralen togs en bild som sedan skickades iväg med remiss. Remissen skickades fel och kom därför tillbaka till hälsocentralen, men någon ny remiss skickades aldrig.
Det var först cirka tio månader senare, när patienten efterfrågade remissvaret, som det upptäcktes att den första remissen inte hade åtgärdats.
Då skickades en ny, korrekt remiss och dagen efter kom den tillbaka med svar om att malignt melanom påvisats hos patienten.
Patienten genomgick en operation och är nu friskförklarad. Men den fördröjda diagnosen hade kunnat försämra patientens möjlighet till behandling och Region Västerbotten har därför utrett händelsen.
Den har också anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.