Kommunen pekar på vissa brister men anser inte att de lett till vårdskada.
Norran har tidigare berättat om den äldre mannen som flyttade in på boendet hösten 2016. Efter tolv dagar skickade en av mannens döttrar honom med ambulans till lasarettet där han senare avled. Enligt klagomålet från döttrarna hade han då magrat rejält och led av vätskebrist.
Döttrarna anmälde detta till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som begärde in yttranden om fallet från både landstinget och kommunen.
”Det är olyckligt att denna, direkt felaktiga information givits och beklagar detta.”
Ingen plan
Kommunen medger, via den medicinskt ansvariga sjuksköterskan Louise Lundholm, att de brustit då de inte i tillräcklig utsträckning tog tillvara närståendes berättelser och erfarenheter när det gällde omsorgen om mannen.
Hon konstaterar också att det inte framgått om mannen erbjudits en samordnad individuell plan trots att det borde ha skett utifrån att mannen hade flera vårdkontakter hos olika instanser.
Det framkommer även att det var fel av personal att informera om att mannens fru inte borde besöka honom första tiden på boendet. ”Det är olyckligt att denna, direkt felaktiga information givits och beklagar detta”, skriver Louise Lundholm.
Fel kost
Kommunen medger även att det var fel att inte involvera anhöriga i utredningen då bakgrunden till rapporten var kritik som anhöriga framfört.
Det framkommer i klagomålet att mannens mat inte ska ha skurits i anpassade bitar, enligt önskemål. Någon avvikelse över den felaktigt hanterade kosten skrevs inte.
Louise Lundholm konstaterar att kommunen inte kan förklara bedömningar och ställningstaganden eller uttalanden som landstinget gjort om mannens tillstånd när han kom dit och som beskrivs i döttrarnas klagomål.
”Vare sig tidiga eller sena palliativa vårdbehov har identifierats, dokumenterats eller kommunicerats under den korta tiden på äldreboendet. Det kan därför inte bedömas om (mannens) intag av mat och dryck successivt minskat av det skälet”, skriver hon. Några problem med att äta hade inte rapporterats.
Louise Lundholm kompletterar senare skrivelsen med att konstatera att kommunen bedömer att händelsen inte har medfört en vårdskada, med förbehållet att ett begärt yttrande från landstinget fortfarande saknas.
Utredde själva
Det framgår att anhöriga även riktat kritik mot att lex Sarah-rapporten gjordes först efter påtryckningar. Det är ”givetvis olyckligt”, skriver Peter Näsström, då tf avdelningschef vid äldreomsorgen i ett yttrande.
I den påföljande utredningen som gjorts bedömde man att det handlade om ett missförhållande – inte ett allvarligt sådant – vilket innebär att ärendet inte heller skickas vidare till IVO för utredning. Men IVO öppnade alltså ett ärende senare efter klagomål från döttrarna.
Noterad viktminskning
IVO har även fått ett yttrande från den primärvårdsläkare som konsulterades av personal samma dag som mannen ramlat och senare skickades till lasarettet med ambulans på inrådan av dottern.
Kontakten skedde per telefon och personal ville veta om patienten skulle skickas in akut eller inte. Läkaren informerades om att mannen hjälpts upp och att han därefter var som vanligt med avseende på rörlighet och beteende i stort. Läkaren fann då ”inget stöd för att någon ”akut” försämring skett och jag angav att man kan vänta till ordinarie läkare gör rond.” Enligt yttrandet fanns då uppgifter på att mannen tappat tio kilo senaste månaden.
Inspektör Ellinor Nordin, som utreder ärendet vid IVO, konstaterar dock att det inte finns tillräckliga uppgifter för att bedöma viktnedgången. Däremot bekräftar hon att mannen lades in på sjukhuset på grund av uttorkning. I dagsläget finns inget besked om när ett beslut kan komma i ärendet.
Lex Sarah-utredningen som kommunen gjorde utmynnade i några åtgärdsförslag.